妊娠期糖尿病风险告知书
姓名性别女 年龄 诊疗号
尊敬的孕妇及家属,孕期血糖升高对孕妇及胎儿危害大,现将可能发生的不良情况告知如下:
1. 血糖升高导致孕妇抵抗力下降,易发生感染性疾病如泌尿系感染、阴道炎、呼吸道感染等,且感染不容易控制;
2. 易同时合并血压升高,危害母体及胎儿健康;
3. 易出现胎儿畸形、生长发育不良、宫内缺氧、窘迫、流产、死胎、羊水过多等;
4. 易出现巨大胎儿导致难产、产道损伤;
5. 易出现胎儿肺成熟延迟,新生儿呼吸道窘迫综合征;
6. 易出现新生儿低血糖,导致新生儿脑及其他器官损伤;
7. 孕期易出现酮症酸中毒、高血糖高渗状态等危及母体及胎儿生命;
8. 其他不良事件。
如愿意承担相关风险并继续妊娠,建议配合治疗,严格控制血糖,定期监测血糖及胎儿、母体健康状况,定期妇产科、内分泌科随诊。
已熟知并理解上述告知,签字:
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